适应证和禁忌证

• 手术适用疾病：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病
• 手术方式：1 - 3个节段的单纯减压术、髓核摘除/椎间盘切除术、植骨融合内固定术等
• 适应证：长期腰痛、间歇性跛行或下肢放射痛麻木，影响生活质量，有对应症状体征的腰椎管狭窄症（强烈推荐）、腰椎滑脱症（推荐）、腰椎间盘突出症（强烈推荐）
• 禁忌证：术后出现严重并发症（推荐）；严重心肺功能障碍无法耐受全麻（强烈推荐）；全身严重感染未控制（强烈推荐）；凝血功能严重异常（强烈推荐）

术前准备

患者宣教时间

• 门诊初诊时宣教（推荐）
• 入院日宣教（推荐）
• 术前1 - 2日宣教（强烈推荐）
• 出院日宣教（强烈推荐）

患者宣教形式

• 一对一讲解（强烈推荐）
• 书面资料（推荐）
• 观看视频（推荐）

术前标准化评估

• NRS 2002（推荐）
• VAS评分（强烈推荐）
• HADS（推荐）
• ODI（强烈推荐）
• Morse跌倒评估量表（推荐）
• Caprini评分（强烈推荐）

术前多系统功能评估及慢性疾病处理

• 多系统功能评估：心血管系统（强烈推荐）、呼吸系统（强烈推荐）、内分泌系统（推荐）、神经系统（强烈推荐）
• 慢性疾病处理：多学科协作；基础疾病管理；营养支持与心理支持；优化术前准备

明确手术节段并优化方案

• 多节段病变用选择性神经根阻滞确定责任节段
• 依患者情况制定个体化手术方案

术前禁食水

• 术前8h禁食高蛋白质、高脂肪食物
• 术前6h禁食易消化固体及低脂食物
• 术前2h可饮不超400mL无渣清饮料

围手术期抗凝用药管理（术前）

• 抗血小板药（如阿司匹林、氯吡格雷）：术前5 - 7d停用，高血栓风险者用低分子肝素桥接
• 华法林：术前5 - 7d停用，高血栓风险者用低分子肝素桥接
• 新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等）：根据出血风险及肾功能，术前2 - 5d停用
• 普通肝素：术前1 - 2h停用
• 低分子肝素：术前12 - 48h停用

围手术期液体治疗及静脉通路管理（术前）

• 术前2h饮用碳水化合物饮料，无需常规建静脉通路输液

术中要点

预防性应用抗生素

• 首选第1代头孢菌素
• β - 内酰胺类过敏用克林霉素
• MRSA定植加用万古霉素
• 高感染风险考虑第2代头孢菌素
• 术前单次用，手术超3h或失血多可追加
• 术后无需常规用

术中血压管理

• MAP维持65mmHg以上
• 收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg控制血压
• 血压维持在术前基线±20％内
• 条件允许目标收缩压90 - 100mmHg

术中体温管理

• 维持环境温度不低于21℃
• 核心体温≥36℃
• 被动保温用棉毯等
• 主动保温用压力暖风毯

手术操作标准化流程

• 体位摆放：俯卧或侧卧
• 切口设计：操作通道10mm，观察通道5mm，间距20 - 30mm
• 通道建立：逐级置入扩张套管
• 手术空间建立：冲洗清理软组织
• 减压与病灶处理：去除病变组织

术中止血措施

• 氨甲环酸静脉滴注
• 用射频刀等止血
• 用明胶海绵等填塞
• 骨蜡覆盖松质骨出血处
• 精细操作时降压
• 钝性分离组织
• 关切口前行闭水试验

术中引流管放置指征

• 显性出血明显
• 创面渗血风险高
• 处理感染灶等需引流
• 硬脊膜损伤脑脊液漏
• 多节段减压等术后渗血概率大
• 既往脊柱手术史，翻修创伤大

围手术期液体治疗及静脉通路管理（术中）

• 目标导向液体治疗，依血压、心率、尿量等调整输液，“先晶后胶”，大出血补血液制品

术后管理

术后切口管理

• 负压引流保持负压
• 引流量＜50mL且淡血性，术后24 - 48h拔管
• 感染或脑脊液漏延长引流
• 术后10 - 14d拆线

围手术期抗凝用药管理（术后）

• 无出血倾向者
  • 抗血小板药：术后24 - 72h恢复
  • 华法林：术后24 - 48h恢复并桥接至INR达标
  • 新型口服抗凝药：术后24 - 72h恢复
  • 低分子肝素：术后12 - 24h恢复
• 有出血倾向者：暂停抗凝治疗，对症处理后重新评估

围手术期液体治疗及静脉通路管理（术后）

• 评估进食能力·：胃肠功能恢复者术后4h饮水，6h进食
• 静脉通路管理：生命体征平稳无并发症者撤通路；需长期输液者定期评估安全性

术后佩戴腰围／支具

• 作用：限制腰椎活动，减少受力，缓解疼痛，辅助植骨融合
• 佩戴建议
  • 手术涉及脊柱稳定性破坏
  • 椎间植骨融合术后
  • 严重腰椎退行性疾病
  • 高龄或骨质疏松症患者
  • 翻修手术或复杂椎管减压术后
• 佩戴时间：术后早期持续4 - 6周，后按需佩戴

术后早期拔除尿管

• 留置情况：手术时间＞2h患者留置
• 拔除时机
  • 清醒、肌力恢复、生命体征平稳者：术后6 - 8h拔除
  • 有尿潴留高危因素者：术后第2日清晨拔除
• 处理措施：拔除后排尿困难者临时导尿

术后早期活动

• 作用：降低卧床并发症，促进胃肠蠕动，增强康复信心
• 活动建议
  • 术后6h内：卧床活动，做功能锻炼
  • 术后6h：抬高床头30° - 45°，停留5 - 10min
  • 起床：双腿垂床边、双手支撑坐起，停留5 - 10min，监测血压心率
  • 首次下地：家属或陪护搀扶，双手扶床栏站立，停留1 - 2min
  • 步行距离：首次10 - 20m，每日2 - 3次，逐步增至50 - 100m

围手术期管理

康复介入时机

• 入院1 - 2d行术前“预康复”
• 术后早期防血栓等训练
• 依评估增加训练强度
• 术后1个月康复门诊复诊

康复介入形式

• 指导呼吸、佩戴支具等
• 指导卧床及核心肌群训练

围手术期多模式镇痛方案

• 术前NSAID基础用药
• 术前口服肌松剂
• 神经病理性疼痛用神经修复药
• 术后联用抗惊厥药
• 关切口前局部浸润麻醉
• 骨质疏松性骨痛注射降钙素

医 - 护 - 患 - 康协同管理

• 临床医师：术中评估安全性，术后制定个体化方案
• 护士：落实术中体位管理与术后早期活动
• 患者：破除认知误区，配合康复训练
• 康复医师：制定阶梯康复方案

建立患者随访系统

• 随访时间：至少1年
• 随访指标：腰腿疼VAS评分、ODI、影像学检查等
• 康复欠佳处理：至理疗科、中医科等多科室就诊，制定联合康复方案

骨质疏松症患者“早筛查、早诊断、早治疗”

• 筛查
  • 初期筛查：采用IOF 1分钟测试或OSTA
  • 常规检测：50岁以上男性及绝经女性用DXA测骨密度
• 诊断标准
  • 基于骨密度
    • 绝经后女性／50岁以上男性：正常T值≥ -1.0；骨量减少-2.5 < T值 < -1.0；骨质疏松T值≤ -2.5；严重骨质疏松T值≤ -2.5 + 脆性骨折
    • 儿童／绝经前女性／50岁以下男性：Z值≤ -2.0为骨量减少
  • 基于脆性骨折
    • 髋部／椎体脆性骨折：T值≤ -2.5 + 任意部位脆性骨折
    • 骨量减少：(-2.5 < T值＜ -1.0)＋肱骨近端／骨盆／前臂远端脆性骨折
• 治疗
  • 基础治疗：多摄入钙和维生素D，适度日照，戒烟限酒；补钙1000 - 1200mg/d，维生素D 800 - 1200 IU/d
  • 药物治疗：确诊者选地舒单抗或双膦酸盐类等抗骨吸收药；骨痛患者加用鲑降钙素／鳗降钙素
  • 随访监测：定期监测骨密度、骨代谢指标